L’algoritmo DAV-expert neonatale per la scelta dell'accesso venoso

Tuttavia, considerato l'elevato tasso di fallimento dei dispositivi vascolari nei pazienti neonatali, tale scelta ha una rilevanza critica, e dovrebbe basarsi preferibilmente sulle migliori evidenze disponibili.

Nonostante negli ultimi anni siano stati pubblicati alcuni algoritmi, nessuno di questi è sembrato in linea con le attuali evidenze scientifiche. Ecco perché il GAVePed - Gruppo Accessi Venosi Pediatrici del GAVeCeLT - ha sviluppato una Consensus nazionale sulla scelta del dispositivo di accesso venoso nei pazienti neonatali.

Vediamo, in questo articolo, maggiori dettagli.

Le raccomandazioni per la scelta dell’accesso venoso nei pazienti neonatali

Dopo una revisione sistematica delle evidenze disponibili, il panel di consenso (che comprendeva neonatologi italiani esperti) ha fornito raccomandazioni strutturate rispondendo a quattro serie di domande riguardanti:

• cateteri venosi ombelicali;
• cannule periferiche corte;
• cateteri epicutaneo-cavali;
• CICC e FICC.

Solo le affermazioni supportate dal consenso dell'intero gruppo sono state incluse nelle raccomandazioni finali. Di seguito, ecco le raccomandazioni del panel per ogni categoria sopra menzionata.

Cateteri venosi ombelicali

1. Le indicazioni appropriate includono (a) neonati prematuri nati a meno di 28 settimane di gestazione al momento della nascita; (b) neonati con grave distress respiratorio (intubati o sottoposti a ventilazione non invasiva con FiO2 > 40%), o con instabilità emodinamica, o con difficoltà a trovare un accesso venoso periferico al momento della nascita; (c) neonati affetti da asfissia che richiedono ipotermia terapeutica.
2. I dispositivi devono essere in poliuretano.
3. I dispositivi in poliuretano rivestiti d'argento devono essere presi in considerazione in casi selezionati di neonati prematuri che si prevede richiedano un tempo di permanenza prolungato del dispositivo.
4. Il catetere bilume dovrebbe essere preferito (a) nei neonati che necessitano di prelievi di sangue ripetuti; (b) nei neonati che necessitano di infusioni multiple continue; (c) nei neonati che necessitano contemporaneamente di nutrizione parenterale (NP) e farmaci endovenosi non compatibili con la NP.
5. Il catetere deve essere preferibilmente rimosso precocemente (entro 4-5 giorni), per ridurre le complicanze infettive e trombotiche.
   
   

Cannule periferiche corte

1. Le indicazioni includono (a) neonati prematuri stabili con meno di 7 giorni di durata prevista della NP; (b) neonati stabili con accesso venoso necessario per meno di 7 giorni. Questi dispositivi possono essere presi in considerazione quando si prevedono più di 3 giorni di infusioni endovenose.
2. Devono essere realizzati in poliuretano; il calibro dev'essere di 24G-26G (a seconda delle dimensioni della vena).
   
   

Cateteri epicutaneo-cavali

1. Sono indicati nei neonati prematuri stabili con una durata prevista della NP superiore a 7 giorni. Se si prevede che la NP duri più di 14 giorni, è preferibile un CICC o FICC tunnellizzato.
2. Devono essere in poliuretano; i cateteri da 1-Fr dovrebbero essere preferiti nei neonati di peso inferiore a 2 kg, per ridurre il rischio di trombosi.
3. Il catetere bilume è indicato quando è necessaria l'infusione continua di più farmaci non compatibili, se si ritiene che un dispositivo da 2 Fr sia appropriato per il diametro della vena.
   
   

CICC e FICC

1. Le indicazioni per CICC o FICC ecoguidati includono: (a) neonati (a qualsiasi età gestazionale) con instabilità emodinamica sviluppatasi dopo le prime 24 ore di vita, o anche entro le prime 24 ore di vita, se l'inserimento del catetere venoso ombelicale non è fattibile o se non può essere posizionato in modo corretto; (b) neonati che necessitano o potrebbero necessitare di una rapida reintegrazione di liquidi (in emergenza e/o prima di un intervento chirurgico maggiore); (c) neonati con patologie malformative maggiori che necessitano di un intervento chirurgico; (d) neonati stabili che necessitano di una linea centrale, se l'epicutaneo-cavale non può essere posizionato correttamente; (e) neonati che necessitano di prelievi di sangue ripetuti; (f) neonati che necessitano di trasfusioni multiple; (g) CICC o FICC dovrebbero essere presi in considerazione anche nei neonati prematuri stabili con una durata prevista della NP superiore a 2 settimane.
2. CICC e FICC ecoguidati devono essere preferibilmente power injectable e realizzati in poliuretano. I calibri compresi tra 3 e 4Fr sono solitamente appropriati, a seconda delle dimensioni della vena da incannulare.
3. Considerare il vantaggio della tunnellizzazione di tutti i CICC/FICC ecoguidati, soprattutto in condizioni elettive.
   
   

L’algoritmo DAV-expert neonatale

Tutte le raccomandazioni formulate dal panel sono state riassunte sotto forma di un algoritmo, affrontando separatamente il neonato che necessita di accesso venoso alla nascita e dopo i primi giorni dalla nascita.

L'obiettivo della Consensus è quello di offrire una serie sistematica di raccomandazioni sulla scelta del dispositivo di accesso vascolare più appropriato in terapia intensiva neonatale. L'algoritmo del DAV-expert neonatale, tuttavia, non deve essere considerato come una linea guida di riferimento, né come una scorciatoia per una scelta clinica automatica, ma semmai come uno strumento per facilitare il ragionamento clinico in situazioni potenzialmente complesse.

La scelta del dispositivo più appropriato, infatti, sarà sempre una decisione clinica che l'operatore sanitario dovrà prendere caso per caso, dopo aver valutato le esigenze del singolo paziente e le risorse della TIN locale.

L'algoritmo DAV-expert neonatale è stato concepito come un sistema aperto, in quanto il campo degli accessi venosi è in continua evoluzione. Quindi non deve essere interpretato come un dogma statico, ma come uno strumento dinamico e in evoluzione, aggiornato in base alle soluzioni, dispositivi ed evidenze della letteratura internazionale.

Per approfondire, qui è possibile consultare lo studio di riferimento, mentre qui l'algoritmo DAV-expert.

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Fonti:

Barone, G., D’Andrea, V., Ancora, G. et al. The neonatal DAV-expert algorithm: a GAVeCeLT/GAVePed consensus for the choice of the most appropriate venous access in newborns. Eur J Pediatr 182, 3385–3395 (2023).